Πρακτική θεραπείας ανευρυσμάτων
Οι αρχαιότερες τεχνικές ενδαγγειακού εμβολισμού αναπτύχθηκαν από νευροχειρουργούς και νευροακτινολόγους τις δεκαετίες του 1960 και του 1970 για τη θεραπεία «μη εγχειρήσιμων» εγκεφαλοαγγειακών βλαβών. Από αυτή την πρώιμη ηλικία της νευροεπεμβατικής επιστήμης, η συντριπτική πλειονότητα των διαδικασιών εμβολισμού ανευρύσματος έχει πραγματοποιηθεί από επεμβατικούς νευροακτινολόγους και ενδοαγγειακούς νευροχειρουργούς. Οι πρώτοι βασίζονται στην εξειδίκευσή τους στην αγγειογραφία και στις χειρουργικές τεχνικές καθοδήγησης με εικόνα ως προσόντα, και οι δεύτεροι βασίζονται στην ανατομική τους εμπειρία και στην εις βάθος κατανόηση των ανευρυσμάτων. Για δεκαετίες, αυτές οι ειδικότητες συνεργάστηκαν για να προωθήσουν την τεχνική σκοπιμότητα της περίπλοκης πλοήγησης ενδοκρανιακών αγγείων και εμβολισμού ανευρύσματος.
Πρώιμο ιστορικό νευροπαρεμβατικής
Ο ενδοαγγειακός σωλήνας έχει χρησιμοποιηθεί ευρέως σε διαγνωστικές και θεραπευτικές στρατηγικές στην κλινική ιατρική. Ο πρωτοπόρος της ενδαγγειακής διασωλήνωσης ήταν ο κληρικός Stephen Hales στις αρχές του 18ου αιώνα, ο οποίος διεξήγαγε πειράματα σε μοντέλα αλόγων. Η ευρεία επίδραση της ενδοαγγειακής σωληνώσεων αναγνωρίστηκε όταν οι Andre Frederic Cournand, Werner Forssmann και Dickinson Richards έλαβαν το Βραβείο Νόμπελ Φυσιολογίας ή Ιατρικής το 1956 για τις ανακαλύψεις τους σχετικά με τον καρδιακό σωλήνα. Η διαγνωστική εγκεφαλική αγγειογραφία περιγράφηκε για πρώτη φορά το 1927 από τον Antonio Caetano de Abreu Freire για την ενδοκρανιακή κυκλοφορία, με στόχο την απεικόνιση μη φυσιολογικών αγγειακών μοτίβων που περιβάλλουν τους όγκους του εγκεφάλου. Αργότερα κέρδισε το Νόμπελ Φυσιολογίας ή Ιατρικής το 1949 για το έργο του στη λοβοτομή για τη θεραπεία ψυχικών ασθενειών. Μετά από αυτές τις σημαντικές εξελίξεις σχετικά με την ενδαγγειακή σωληνώσεις και την αγγειογραφία, η πρώτη θεραπευτική ενδαγγειακή διασωλήνωση ανθρώπινων τραχηλικών αγγείων αναφέρθηκε από τους Alfred Lussenhop και Alfredo Velasquez το 1964, όταν περιέγραψαν μια περίπτωση ενδοτραχηλικής μήτρας. mm συσκευή εμβολισμού σφαιρικής σιλικόνης. Παρά τις αναφερόμενες κακές τελικές κλινικές εκβάσεις για τους ασθενείς, αυτή η πρώιμη εμπειρία ήταν κρίσιμη για την ανάπτυξη νευροεπεμβατικών θεραπειών και ακολουθήθηκε από πολλαπλές προσπάθειες βελτίωσης της ενδαγγειακής πλοήγησης και μείωσης του αγγειακού τραύματος. Στη δεκαετία του 1960 χρησιμοποιήθηκαν επίσης οι πρώτοι μικροκαθετήρες, οι στρατηγικές μαγνητικής καθοδήγησης και η εμφάνιση μιας μεθόδου εμβολισμού ανευρύσματος χρησιμοποιώντας ένα αποσπώμενο μαγνητικό άκρο και προσαρτημένα μεταλλικά εμβολικά σωματίδια. Η τεχνολογία απόφραξης με μπαλόνι ήρθε στο προσκήνιο τη δεκαετία του 1970 όταν ο Serbinenko ανέφερε ότι θεραπεύει περισσότερα από 300 ανευρύσματα εγκεφάλου χρησιμοποιώντας αυτήν την τεχνική. Αν και ορισμένα κέντρα και χειριστές υποστηρίζουν τη χρήση εμβολισμού με μπαλόνι για τη θεραπεία των ενδοκρανιακών ανευρυσμάτων, αυτή η στρατηγική θεωρήθηκε τελικά μη ασφαλής, με τα μειονεκτήματα των υψηλών ποσοστών ρήξης ανευρύσματος και της κακής διάρκειας της θεραπείας. Μόνο με την έλευση της τεχνολογίας σπειρών η ενδαγγειακή θεραπεία ρουτίνας των ενδοκρανιακών ανευρυσμάτων έγινε εφικτή τεχνική. Πριν από την εμφάνιση της τεχνολογίας ενδαγγειακής περιέλιξης, η ενδαγγειακή θεραπεία των ενδοκρανιακών ανευρυσμάτων περιλάμβανε κυρίως απόφραξη του μητρικού αγγείου μετά από μια δοκιμή απόφραξης του ανευρύσματος με μπαλόνι που απέτυχε στη χειρουργική αποκοπή.
Ενδοαγγειακός εμβολισμός σπείρας
Η εξέλιξη των συσκευών ενδαγγειακής θεραπείας έχει περάσει από πολλές επαναλήψεις θεραπευτικών στρατηγικών. κάθε θεραπεία έχει διάφορους υποθετικούς μηχανισμούς δράσης. Η έλευση της τεχνολογίας ενδαγγειακής περιέλιξης σηματοδότησε μια σημαντική καμπή στη νευροεπεμβατική θεραπεία, καθώς επέτρεψε τη διαρκή απόφραξη του ανευρύσματος χωρίς σημαντικό κίνδυνο για τον ασθενή. Αν και υπάρχουν ήδη πηνία για τη θεραπεία μιας ποικιλίας ενδοκρανιακών παθολογιών και αποφράξεων μητρικών αγγείων, οι Guglielmi, Vinuela, Sepetka και Macellari χρησιμοποιούν ένα σύστημα χορήγησης που είναι μικρότερο από τα παραδοσιακά μεγέθη 5F και 4F για να βοηθήσουν την ενδοκρανιακή πλοήγηση. Αυτά τα εργαλεία πρόσβασης συνδυάστηκαν με απελευθερώσιμα πηνία από μαλακή πλατίνα, τα οποία εξελίχθηκαν σε πηνία ανθεκτικά στην τάνυση τοποθετώντας ράμματα ή σύρματα οδήγησης μέσα σε μια έλικα πρώτης τάξης. Τα ενδοανευρυσματικά πηνία αναπτύχθηκαν τη δεκαετία του 1990. τεχνικές εμβολισμού. Η στρατηγική τους βασίστηκε στην τοποθέτηση του άκρου του μικροκαθετήρα στο λαιμό του ανευρύσματος του σακίου πριν από τη χορήγηση μικροκαθετήρα με σπείρα από τον Sadek Hilal και στην προώθηση σπείρων πλατίνας χρησιμοποιώντας ένα σύρμα-οδηγό παροχής από ανοξείδωτο χάλυβα. Στη συνέχεια εφαρμόζεται ένα προς τα εμπρός συνεχές ρεύμα στο εγγύς τμήμα του οδηγού σύρματος παροχής για να ξεκινήσει η ηλεκτροπήξη και η απελευθέρωση του πηνίου πλατίνας μέσα στο ανεύρυσμα. Η πτυχή της ηλεκτροπηξίας της στρατηγικής τους βασίζεται στην πρώιμη εργασία του Sean Mullan του Πανεπιστημίου του Σικάγο, ο οποίος χρησιμοποίησε μια ανοιχτή χειρουργική προσέγγιση για τη θεραπεία των ανευρυσμάτων του σηραγγώδους κόλπου και χρησιμοποίησε χάλκινα σύρματα για να τρυπήσει τα ανευρύσματα. Στην πρώτη τους κλινική εμπειρία χρησιμοποιώντας αυτή τη στρατηγική, οι Guglielmi et al πέτυχαν μερική ή πλήρη απόφραξη ανευρύσματος σε όλους τους ασθενείς, με μόνο μία περίπτωση παροδικού νευρολογικού ελλείμματος. Εκείνη την εποχή, η επικρατούσα υπόθεση ήταν ότι η ενδοανευρυσματική απόφραξη επιτεύχθηκε με ηλεκτροπηξία που ενεργούσε σε αρνητικά φορτισμένα λευκά αιμοσφαίρια, ερυθρά αιμοσφαίρια και συστατικά αίματος προάγοντας το σχηματισμό θρόμβων μέσω της εφαρμογής θετικά φορτισμένου πηνίου. Μεταγενέστερες μελέτες επιβεβαίωσαν ότι το θεραπευτικό όφελος των πηνίων επιτεύχθηκε με την πλήρωση του χώρου με πηνία πλατίνας και ότι τα πηνία πλατίνας με μη ηλεκτροαποσυμπίεση είχαν παρόμοια αποτελεσματικότητα και ποσοστά υποτροπής. Πιθανοί μηχανισμοί για την πρόληψη της ρήξης του ανευρύσματος περιλαμβάνουν την επιβράδυνση της ροής του αίματος μέσα και έξω από το ανεύρυσμα για την προώθηση του σχηματισμού θρόμβου και την επακόλουθη ανάπτυξη του εσωτερικού χιτώνα, καθώς και άλλες μηχανικές επιδράσεις όπως η διεύθυνση ροής ή η βιολογική αλληλεπίδραση των σπειρών με το τοίχωμα του ανευρύσματος.
Η International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT), μια δοκιμή για τη θεραπεία των ρήξεων ενδοκρανιακών ανευρυσμάτων, δημοσιεύθηκε το 2002 και έδειξε ότι η θεραπεία των ανευρυσμάτων με ενδαγγειακή περιέλιξη είχε ως αποτέλεσμα καλύτερη επιβίωση αναπηρίας από τη χειρουργική αποκοπή. . Αυτό το αποτέλεσμα οδήγησε σε μια μετατόπιση στη θεραπεία των περισσότερων ενδοκρανιακών ανευρυσμάτων από το «πρώτο ψαλίδισμα» στην ενδαγγειακή θεραπεία και προκάλεσε αύξηση του αριθμού των εγκεφαλικών ανευρυσμάτων που αντιμετωπίστηκαν με ενδαγγειακή περιέλιξη. Μάλιστα, από το 2004 έως το 2014, συνολικά 79.627 ενδοκρανιακά ανευρύσματα στις Ηνωμένες Πολιτείες αντιμετωπίστηκαν με ενδαγγειακή περιέλιξη, ενώ 42.256 αντιμετωπίστηκαν με χειρουργική αποκοπή, μια δραματική αλλαγή στην κατανομή των τύπων θεραπείας πριν από την κυκλοφορία του ISAT.
Μετά την ευρεία υιοθέτηση των ενδαγγειακών σπειρών για τη θεραπεία των ανευρυσμάτων του εγκεφάλου στην κλινική νευροεπεμβατική πρακτική, οι προγραμματιστές συσκευών άρχισαν να σχεδιάζουν βιοενεργά πηνία. Αργότερα, για τον καλύτερο εμβολισμό του χώρου μέσα στον σάκο του ανευρύσματος, αναπτύχθηκαν πηνία επικαλυμμένα με υδρογέλη με βιοϊνέρτη. Τα επικαλυμμένα και τροποποιημένα πηνία εξακολουθούν να έχουν μεγάλη πρακτική αξία μεταξύ των νευροπαρεμβατικών. Παρόλο που τα αρχικά αποτελέσματα από τυχαιοποιημένες δοκιμές που συγκρίνουν τα ποσοστά υποτροπής με πηνία υδρογέλης έναντι σπείρων γυμνής πλατίνας στη θεραπεία των ανευρυσμάτων είναι ανάμικτα, πιο πρόσφατα στοιχεία επιπέδου 1 υποδηλώνουν ότι η χρήση πηνίων υδρογέλης σε ρήγματα ανευρυσμάτων μπορεί να είναι καλύτερη από τη χρήση πηνίων γυμνής πλατίνας. ευεργετικός. Δυστυχώς, παρόμοια οφέλη δεν παρατηρήθηκαν με τα βιοενεργά πηνία. Αργότερα οι κατασκευαστές επανεξέτασαν τα γυμνά πηνία πλατίνας με διαφορετικές τεχνικές ανακούφισης ή ιδιότητες πλήρωσης χώρου.
Ο ενδαγγειακός εμβολισμός έχει αρκετούς περιορισμούς. Αυτές περιλαμβάνουν την υποτροπή ανευρύσματος, την κήλη και τη μετανάστευση της σπείρας, την περιορισμένη χρήση σε σακοειδή ανευρύσματα ευρείας αυχένα, τις προκλήσεις με ανευρύσματα που περιέχουν αρτηριακούς κλάδους και τη δυσκολία στην τοποθέτηση του καθετήρα για τα περιφερικά ανευρύσματα. Αυτοί οι περιορισμοί θα αντιμετωπιστούν μέσω συσκευών παρακολούθησης και καινοτόμων σχεδίων συστημάτων παράδοσης. Παρά τους περιορισμούς αυτούς, οι ενδαγγειακές σπείρες εξακολουθούν να χρησιμοποιούνται συχνά σε ασθενείς με οξεία ρήξη ανευρυσμάτων και σε ασθενείς που δεν μπορούν να ανεχθούν αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία.